原因大致分为三种:特发性(原发性)、症状性(继发性)、隐原性(疑为症状性,但尚未找到原因)特发性占癫痫患者总数20%,大多与遗传有关;隐原性占癫痫患者总数60%左右;症状性癫痫:常见原因如下:①先天脑发育畸形,如无脑回畸形,巨脑回畸形,多小脑回畸形,灰质异位症,脑穿通畸形,先天性脑积水,肼胝体发育不全,蛛网膜囊肿,头小畸形,巨脑症等;②神经皮肤综合症:最常见的有结节性硬化,神经纤维瘤病和脑三叉血管瘤病等;③遗传代谢病,如苯丙酮尿症,高氨血症,脑脂质沉积症,维生素B6依赖症等;④围产期脑损伤,主要是产伤、窒息、颅内出血、缺氧、缺血性脑病,以缺氧缺血性脑病而致癫痫者最常见;⑤颅内感染:如细菌性脑膜炎、病毒性脑炎、脑脓肿、霉菌性脑膜炎、脑寄生虫病、接种后脑炎、传染后脑炎等;⑥营养代谢障碍及内分泌疾病,常见有的低血糖、低血钙、低血镁、维生素B6缺乏,甲状腺功能低下;⑦脑血管病:如脑血管畸形、颅内出血、脑血管炎、脑梗塞等;⑧外伤:由外伤而致的颅内出血、颅骨骨折、脑挫裂伤等均可引起癫痫,但发病率与损伤程度及部位有关;⑨高热惊厥后脑损伤也导致癫痫。
一、尿标本:1.随机尿:随意1次尿,但易受运动、饮食、用药等各种因素影响;2.晨起中断尿:清晨起床后第次一次尿标本清洁中断尿;人处于晚间睡眠状态,尿倾向于浓缩和酸化,红细胞及管型等有形成分在酸性环境中较为稳定,也避免饮食干扰,保证化学成分测定的准确性;3.餐后尿:通常在午餐后2h收集,此标本对病理性蛋白尿、尿胆原、糖尿的检出更为敏感;4.定时尿:以排空开始计算时间,将全时间各次尿及到时间后排空膀胱中的尿全部送检,可有3、12、24小时尿,用于尿中有形成分和一些化学成分的定量、尿量、尿比重的观察;5.特殊体位尿:怀疑直立性蛋白尿时,首先在清晨起床后(不可有任何活动)立即留第一次尿,然后取站位,双脚并拢,足跟离墙15cm,枕部、双肩靠墙,挺胸站立(保持脊柱前凸)15min,再立位等侯30~60min后留第二次尿。二、如何正确收集尿常规标本 1.盛器清洁、干燥; 2.清洁外阴; 3.标本留取后应立即送检,最长不要超过1小时,以免因光照、细菌生长、酸碱度的变化影响尿中的化学物质及有形成分的改变和破坏,如红、白细胞的破坏或皱缩变形;特别是做尿红细胞镜检时,新鲜的标本才符合要求。 4.留取中段尿做尿常规检查:以避免尿道口炎症、白带等物污染尿液影响检查结果。 5.12h、24h尿液留取:12小时尿一般是留晚7-晨7时的小便,到晚上7时先将小便排尽弃去,然后将晚7时后的小便留置在容器内,一直留到次日晨7时尿为止。24小时尿留取,首先弃去起床时的尿(早晨7时),将7时以后的尿留置在容器内,一直留到次日晨起床7时尿为止。记录12小时或24小时尿总量(或秤尿的重量)后,将尿搅匀,留一小瓶(50-100ml)尿样本送检。 6.女患者月经期一般不宜留取小便送检:以免经血混入小便,造成血尿的假象。 7.尿路感染者脓尿常呈间歇性,故宜多次反复检查才能下结论。 8.在使用抗菌药物后,可影响检查的准确性。 9.防腐剂:甲苯或二甲苯:抑制细菌生长和维持酸性PH值,5-20ml/l。三、尿常规检查项目尿常规检查内容包括尿的颜色、透明度、酸碱度、红细胞、白细胞、上皮细胞、管型、蛋白质、比重、尿胆原、胆红素、亚硝酸盐、隐血、酮体及尿糖定性。1、尿色 正常尿液的色泽,主要由尿色素所致,其每日的排泄量大体是恒定的,故尿色的深浅随尿量而改变。正常尿呈草黄色,异常的尿色可因食物、药物、色素、血液等因素而变化。①红色尿:包括血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿、尿呋啉。血尿:镜下血尿≥3个/HP;肉眼血尿:≥1ml/l,多见于泌尿系感染、结核、肿瘤、结石以及出血性大肠埃希菌感染;亦可见于出血性疾病,如ITP、血友病等。血红蛋白尿:离心后镜检时不见红细胞,但隐血试验强阳性。原因:血管内溶血,血浆中游离血红蛋白超过1.5g/l,超过肝结合珠蛋白结合能力时,游离血红蛋白便从肾小球滤出。见于阵发性睡眠性血红蛋白尿、肾梗塞、肾实质区域内溶血。肌红蛋白尿:类似血红蛋白尿;呋啉尿:外观呈葡萄酒色,见于先天性呋啉代谢异常。 ②深黄、褐色尿:外观深黄色、震荡后泡沫黄染,空气中久置后后为胆绿色,见于阻塞性或肝细胞性黄疸;服用特殊药物,如牛黄解毒丸、熊胆粉等。 ③黑褐色:重症血尿、变性血红蛋白尿、酪氨酸病、酚中毒、黑尿酸症、黑色素瘤等。 ④乳糜尿:见于寄生虫(班氏丝虫)或非寄生虫(结核、肿瘤、创伤、手术)原因引起淋巴循环受阻,从肠道吸收的乳糜液不能经正常淋巴道引流入血而逆流入肾淋巴管致使其破裂溢入尿中。 ⑤脓尿、菌尿:尿中含有大量中性粒细胞等炎性渗出物或细菌所致,外观呈不同的黄白色混浊,脓尿放置后可见脓丝或白色絮状沉淀,菌尿则呈云雾状,静置后不沉淀。见于各种泌尿系感染。 ⑥盐类结晶:排出时呈颗粒状浑浊,镜检有大量盐类结晶,常见的有: ①各种原因引起了机体失水,包括饮水量过少,可以使尿液浓缩而产生结晶尿; ②外周环境温度低下时,如冬季容易形成结晶尿,这是因为当温度下降时,这些盐类结晶在尿液钟的溶解度随之下降而导致结晶体析出; ③尿液酸碱度改变,偏酸或偏碱也容易使结晶体析出。酸性尿时,尿酸易形成结晶;碱性尿时,磷酸镁胺易形成结晶。临床意义:尿酸盐,草酸盐和磷酸盐结晶可见于正常人,一般没有什么特殊的临床意义。但如经常大量地出现,并伴有镜下血尿,则应怀疑有结石的可能,对尿路结石性质的确诊也有提示作用(通过显微镜检查,可以看得出是哪种结晶);胱氨酸结晶极少见于正常人,多见于胱氨酸尿,提示有胱氨酸病;出现亮氨酸、酪氨酸结晶,提示肝脏有自溶性变化,如急性黄色肝萎缩;磷酸镁胺结晶,主要见于尿路感染,特别是分解尿素的细菌感染及感染性肾结石患者;尿酸结晶往往提示有尿酸结石或尿酸代谢紊乱的可能;磺胺结晶见于服用磺胺类药物的患者;草酸钙结晶见于高草酸尿症及草酸钙肾结石患者。尿液中常有结晶容易诱发结石,故常有结晶尿者应多饮水,多吃蔬菜,保持每日尿量在2000毫升以上。若尿液仍然呈白浊,可将其倒在玻璃试管里放在酒精灯上加加热,或用透明的玻璃瓶杯等放在炉子上烤一下,或滴入一点醋以酸化尿液,结晶体就会立即消失。另外,如尿液经常偏于酸性(PH<5.0)常出现酸性结晶尿,可服用小苏打纠正,每次0.5~1克,每天3次。如尿液经常偏碱(PH<7.0),常出现碱性结晶尿,可服用维生素C(抗坏血酸)纠正,每次0.1~0.2克,每天3次。 2、气味:久置后尿液呈氨味,新排出尿即有氨味,提示慢性膀胱炎及慢性尿潴留;糖尿病时烂苹果味;苯丙酮酸尿症有鼠尿味;等3、透明度正常新鲜尿液,除女性的尿可见稍混浊外,多数是清晰透明的,若放置过久则出现轻度混浊,这是由于尿液的酸碱度改变,尿内的粘液蛋白、核蛋白等逐渐析出之故。4、酸碱度 尿PH值可反映肾脏调节体液酸碱平衡的能力。正常普通膳食条件下弱酸性(5.5-6.5),也可为中性或弱碱性,尿的酸碱度在很大程度上取决于饮食种类、服用的药物及疾病类型。蛋白质类食物使尿呈酸性,果蔬类使尿呈碱性;减低:见于糖尿病、痛风、代谢性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒、苯丙酮酸尿症、黑尿酸症、低钾血症、痛风、慢性肾小球肾炎等。增高:见于频繁呕吐、泌尿系统感染、醛固酮增多症、高钾血症、服用重碳酸盐药、碱中毒。5、细胞 在临床上尿中有重要意义的细胞为红细胞、白细胞及小圆上皮细胞。①红细胞。正常人尿中可偶见红细胞,离心沉淀后每高倍镜视野不超过3个。若尿中出现多量红细胞,则可能由于肾脏出血、尿路出血、肾充血等原因所致。剧烈运动及血液循环障碍等,也可导致肾小球通透性增加,而在尿中出现蛋白质和红细胞。②白细胞。正常人尿中有少数白细胞存在,离心尿每高倍镜视野不超过5个。异常时,尿中含有大量白细胞,表示泌尿道有化脓性病变,如肾盂肾炎、膀胱炎及尿道炎等。③小圆形上皮细胞。正常尿液中,有时可发现少数脂肪变性的小圆形上皮细胞。若肾小球肾炎时,尿中上皮细胞增多。若肾小管有病变时,可出现许多小圆形上皮细胞。6、管型 管型形成条件:有蛋白尿存在;远曲肾小管有浓缩及酸化尿的能力;尿流缓慢;有可供交替使用的肾单位。正常尿液中仅含有极微量的白蛋白,没有管型,或偶见少数透明管型。若尿中出现1个管型,可以反映至少1个肾单位的情况,是肾脏疾病的一个信号,对诊断具有重要意义。特别是颗粒管型、细胞管型都是肾脏实质性病变的标志。 透明管型:偶尔见到并不表示肾实质损害,见于一过性蛋白尿的疾病如发热、直立性蛋白尿、情绪激动、剧烈运动等;病理性增多见于急性肾小球肾炎早期及恢复期、急性肾盂肾炎、慢性肾病、恶性高血压及充血性心功能不全;肾动脉硬化时持续存在。 细胞管型:红细胞管型提示肾小球有出血,也可因肾小管坏死出血形成;白细胞管型见于肾脏有细菌性炎症或免疫性炎症反应;肾小管上皮细胞提示肾小管坏死。 颗粒管型:见于急慢性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、肾病、肾动脉硬化、肾小管损伤。 腊样管型:提示局部肾单位有长期阻塞、少尿或或无尿存在,说明肾脏病变较重,预后较差。 脂肪管型:见于肾病综合症、慢性肾小球肾炎肾病期。 宽大管型:亦称肾衰竭管型,示预后不良。 粘液丝:见于正常尿液中,大量存在常表示尿道受刺激或炎症反应。7、蛋白质 一般认为正常人每日排出蛋白质量为40~80毫克,儿童多为30-100mg/24h,最多100~150毫克,常规定性检测为阴性。蛋白质分为三种:小分子蛋白:分子量<50KD,尿中含量极微,多为α1-MG,β2-MG等;中分子蛋白:50-90KD之间,多为白蛋白;大分子蛋白:>90KD,各类免疫球蛋白等。 生理性蛋白尿也称无症状性蛋白尿,可分为功能性蛋白尿和体位性蛋白尿。功能性蛋白尿指机体在剧烈运动、发热、低温刺激、精神紧张、交感神经兴奋等所导致的暂时性、轻度的蛋白尿,形成机制可能与肾血管痉挛或充血致使肾小球毛细血管通透性增高所致,当诱发因素消失,蛋白尿也消失,定性一般不超过(+),定量小于0.5g/24h。体位性蛋白尿或直立性蛋白尿:是指直立体位或腰部前突时引起的蛋白尿,定性可达(2+至3+),一般随年龄增长而消失。 病理性蛋白尿:可分为肾前性、肾性、肾后性。 肾前多见于本周蛋白、肌红蛋白及血红蛋白等;肾性多见于肾脏病,各种肾小球性蛋白尿(早期肾小球滤过膜小微孔孔径扩大,中等分子量的白蛋白为主;后期小微孔减少或消失,大微孔增大、增多,大分子量蛋白漏出)、肾小管性蛋(近曲小管对低分子量蛋白重吸收功能减退,如α1-MG,β2-MG等)、混合性蛋白尿(肾小球损伤较轻,以中分子蛋白为主,称为选择性蛋白尿,激素治疗效好;病变加重以大分子蛋白漏出,如各种免疫球蛋白,称为非选择性蛋白尿;非选择性蛋白尿多见于慢性肾小球肾炎和肾盂肾炎),如肾小球肾炎、肾盂肾炎、急性肾功能衰竭、高血压肾病、糖尿病肾病、妊娠中毒症、狼疮性肾炎、放射性肾炎及肾内其它炎症病变、中毒、肿瘤等。组织性蛋白尿:正常人肾小管代谢和产生的蛋白和肾组织破坏分解的蛋白每日排出量约20mg,属小分子蛋白,也是疾病状态下形成管型和结石的核心,见于肾小管炎症和中毒。肾后性蛋白尿多为偶然性蛋白尿,见于泌尿系炎症和出血,一般不伴有肾脏本身损害。尿pH大于8时,尿蛋白检查可出现假阳性。摄入大量青霉素、尿pH小于4时,则可出现假阴性。 尿蛋白分为三类:轻度蛋白尿:小于0.5/24h,多见于肾小管及肾小球病变非活动期,泌尿系感染、肾后性蛋白尿、发热性蛋白尿;中等量蛋白尿:介于0.5-2g/24h,多见于急慢性肾小球肾炎,尙见于高血压动脉硬化、间质性肾炎及药物中毒;重度蛋白尿:大于2g/24h,多见于肾病综合症。 蛋白定性受尿浓缩或稀释的影响,故以定量为准。8、比重 尿液的比重约在1.015~1.025之间,婴幼儿的尿比重偏低,尿比重受年龄、饮水量和出汗的影响。尿比重的高低,主要取决于肾脏的浓缩功能,故测定尿比重可作为肾功能试验之一。新生儿:1.012左右;婴儿:1.002-1.005;儿童:1.001-1.035;14岁以上:晨尿1.015-1.025,随机尿1.003-0.030。1.010为等身尿,多见于急慢性肾功能不全。8、尿糖定性 正常人尿内可有微量葡萄糖,定性试验阴性。当血中糖浓度增高,超过肾糖阈,定性阳性。多见于以下几个方面:①血糖增高性糖尿:糖尿病性糖尿、甲亢、垂体性糖尿、嗜铬细胞瘤、cushing综合症等;②正常血糖性糖尿:由于近曲小管对葡萄糖重吸收能力下降,致使肾糖阈降低而出现糖尿,称为肾性糖尿;多见于范可尼综合征、胱氨酸尿症、Lowo综合症、Wilson病及糖原累积病Ⅰ型;后天获得性肾性糖尿见于严重感染出现一过性糖尿,慢性肾盂肾炎、药物中毒、肾综等;③暂时性糖尿:生理性糖尿、静注大量葡萄糖、应激性糖尿;④遗传代谢性疾病。大量维生素C、黄连、黄柏、黄芩等可出现假阳性。服用维生素C超过500mg/L,可出现假阴性。由于尿中维生素C和阿斯匹林能影响尿糖结果,故查尿糖前24小时要停服维生素C和阿斯匹林。9、尿胆原 正常为弱阳性。尿胆原为胆红素经肠肝循环,在肠道被细菌分解后形成粪胆元后,又被重吸收入血,并从尿中排出。阳性见于溶血性黄疽、肝病等。阴性,见于梗阻性黄疽。阻塞性黄疸时为阴性。摄入磺胺类药、维生素K、酚噻嗪等可出现假阳性。摄入亚硝酸盐、对氨基水杨酸可呈假阴性。[10、胆红素 正常为阴性。胆红素是红细胞代谢后产物,非结合胆红素不能通过肾小球虑过,而结合性可通过肾小球滤过,由尿中排出,正常人血中结合胆红素含量很低,虑过量极少,因此尿中检不出,若血中增加,则出现胆红素阳性。血尿胆红素及尿胆原检查常用于黄疸病因鉴别,尿胆红素阳性常见于梗阻性和肝细胞性黄疸。阳性见于胆石症、胆道肿瘤、胆道蛔虫、胰头癌等引起的梗阻性黄疸和肝癌、肝硬化、急慢性肝炎、肝细胞坏死等导致的肝细胞性黄疽。摄人酚噻嗪等药物可出现假阳性。摄入维生素C超过500mg/L、亚硝酸盐、大量氯丙嗪,可出现假阴性。11、亚硝酸盐:正常阴性。阳性见于膀胱炎、肾盂肾炎等。12、酮体 正常为阴性。阳性,因各种原因导致体脂分解增加,见于糖尿病酮症、妊娠呕吐、子痫、腹泻、中毒、伤寒、麻疹、猩红热、肺炎、败血症、急性风湿热、急性粟粒性肺结、惊厥等。此外,饥饿、分娩后摄入过多的脂肪和蛋白质等也可出现阳性。尿酮体阳性鉴于糖尿病酮体酸中毒及饥饿性酮症。13、隐血 正常阴性。阳性见于泌尿系统结石、感染、肿瘤、急慢性肾炎、血小板减少性紫癌、血友病等。当潜血和镜检不相符时应考虑以下四个方面:①肾脏病患者终尿中红细胞由于各种因素变形裂解,有形成分不见;②尿中某些来自食物的不耐热酶也具有过氧化物酶样作用,导致假阳性;③肌红蛋白、大量维生素C可干扰;④有些型号试带过于敏感。潜血与镜检无绝对对应关系,但二者仍具有相关性。14尿量:正常人1000-2000ml/24h,超过2500ml称为多尿。低于400ml/24h或者17ml/h称为少尿;低于100ml/24h称为无尿。 14、尿量 正常小儿尿量年龄 〈2天 3-10天 10天-2月 2-12月 1-3岁 3-5岁 5-8岁 8-14岁 〉14岁24h尿量30-60 100-300 250-450 400-500 500-600 600-700 650-1000 800-1400 1000-160015、维生素C 当血中浓度低时,肾小管主动重吸收,升高时肾小管重吸收达极限,由尿中排出。降低见于维生素C摄入不足、坏血酸病;长期增高可能与肾结石形成有关。维生素C检查临床意义不大,它干扰蛋白、葡萄糖、潜血、胆红素、亚硝酸盐的测定,阳性常提示试验受到干扰。16.结晶:有形成结石可能;提示细菌感染可能;尿于肾盂、膀胱中储留时间长。17.乳糜尿:尿中含有淋巴液,外观呈牛奶状。原因:胸导管阻塞、广泛的腹部淋巴道阻塞。多见于寄生虫病、腹膜结核、肿瘤等。尿放免 蛋白尿选择性作为判断肾小球损伤严重程度的指标,反映肾小球滤过莫对血浆大分子蛋白能否滤过的能力。 尿微量蛋白是指尿中蛋白的排出量超过正常限值,但又未达到临床蛋白尿的中间阶段,是诊断早期肾损害的敏感指标,白蛋白绝大部分不能通过肾小球滤过屏障,当肾小球滤过屏障受损时,Alb在尿中排出增加;α1-MG是反映肾小管细胞损害的敏感指标;β2-MG几乎全部通过肾小球滤过,然后约 99.9%被近曲小管重吸收,若尿中β2-MG排出增多,则反映肾小管重吸收功能受损;IgG是一种大分子蛋白质,在肾小球病变发展到一定程度会在尿液中出现,因此尿中IgG测定可以判断肾损害的严重程度。尿ANG酶 NAG广泛存在于各组织的溶酶体中,是一种高分子量(14万)的水解酶,在近端小管上皮细胞溶酶体中含量最高,正常情况下不能透过肾小球基底膜,当肾小管轻微损害时即能脱落释放入尿,在尿液中不易失活,且正常时尿NAG排出量相对恒定,是肾小管功能损害最敏感的指标之一,现被广泛用于临床肾小管损伤的诊断中。尿NAG、α1-MG二者同时测定既可反应肾小管重吸收的功能,又可反映肾小管损伤程度,还能提高肾小管早期损伤的检出率,为敏感反映肾小管损害的一对组合。尿NAG是反映肾小管间质病变程度的敏感指标,可以作为动态监测肾小管间质的变化、治疗效果评判以及判断肾脏疾病预后的重要指标。尿NAG酶可鉴别上下尿路感染。
管志伟, 代运磊, 于素平, 刘玉慧, 宋桂华【摘要】目的:观察活血通络药物佐治儿童慢性咳嗽的临床疗效。方法:选择60 例慢性咳嗽患儿,按随机数字表法将入选患儿分为观察组和对照组各30 例,观察组在辨证基础上配伍活血通络中药进行治疗;对照组仅采用中医辨证治疗。疗程4 周。观察两组患儿咳嗽、咯痰等临床症状变化及症状消失时间。结果:观察组愈显率为96.7%(29/30),,对照组愈显率为70 .0 %( 21/30) , 差异具有统计学意义( P<0 .05) ;两组在有效控制时间方面,差异亦有统计学意义( P <0 .05) 。结论:活血通络中药佐治儿童慢性咳嗽, 疗效显著,且症状有效控制时间明显缩短。【关键词】 咳嗽/中医药疗法;活血通络;儿童doi :10 .3969/j .issn.1674 3865.2012.03 .008【中图分类号】 R256.11 【文献标识码】 B 【文章编号】 1674 3865( 2012) 03 0208 02 儿童慢性咳嗽是儿科门诊常见病症之一, 发病率约为6.4%[1] ,约占儿科门诊量的40% ~50% [2],以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽对儿童的学习、生活造成一定的影响, 已成为家长和医生关注的焦点[3]。笔者在辨证论治基础上佐用活血通络中药治疗儿童慢性咳嗽,取得了满意的疗效, 现报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料 60 例均为河南中医学院第一附属医院儿科2011 03/2012 03 门诊患儿。其中年龄1.5~8岁,平均(4.88±3.27) 岁;病程最短4 周, 最长5 个月,平均(50.61±20.55)d。按随机数字表法分为观察组和对照组各30 例。两组在年龄、性别、病程、病情方面比较,差异无统计学意义( P>0.05),见表1。表1 两组患儿一般资料[ n,( x±s) ,n=30]1.2 诊断标准 参照2008 年中华医学会儿科分会呼吸学组制定的“儿童慢性咳嗽诊治指南”试行草案[4],将慢性咳嗽定义为咳嗽症状持续4 周以上。1.3 纳入标准 (1) 符合诊断标准;(2) 经过抗感染、雾化吸入等西医方法治疗后症状缓解不明显者;(3) 中药治疗依从性好,对已知中药成分无过敏者。1.4 排除标准 通过病史、系统查体、血液检验、影像学、肺功能、激发试验、纤维支气管镜等除外,近期呼吸道感染、反复呼吸道感染、支气管哮喘、肺结核、肺部发育、气管异物等引起反复咳嗽不愈者。1.5 治疗方法 两组均给予江阴天江药业有限公司生产的中药配方颗粒。每日1 剂,均匀分3 次, 适量热水冲服。疗程4 周。1.5.1 对照组 辨证用药:(1) 痰湿蕴肺型: 陈皮、清半夏、紫苑各6 g,茯苓、白芥子、紫苏子、炒莱菔子、款冬花各10 g, 炙甘草3 g;(2) 痰热咳嗽: 桑白皮、地骨皮、葶苈子、紫苏子、款冬花各10 g,川贝母1 g,大青叶、车前子各15 g,紫苑6 g, 炙甘草3 g;(3) 阴虚燥咳型: 南北沙参各15 g,太子参、麦冬、天花粉、地骨皮、款冬花各10 g, 川贝母1 g,炙枇杷叶、紫苑各6 g,炙甘草3 g;(4) 肺虚久咳型: 生黄芪、太子参、炒白术、茯苓、防风、款冬花各10 g,清半夏、陈皮、紫苑各6 g,炙甘草3 g。1.5.2 观察组 在对照组辨证基础上加用红花、川芎、蝉蜕、地龙各6 g,桃仁、丹参、僵蚕各10g。1.6 观察指标 咳嗽、咯痰及伴随症状, 每周记录症状变化2 次,评价1 次, 持续4 周。1.7 疗效判定标准 参照卫生部药政局1988 年制定的中药治疗小儿呼吸道感染疗效评定标准,同时结合临床实际自拟。(1) 痊愈:咳嗽、咯痰及伴随症状消失,异常理化检查恢复正常;(2) 显效:咳嗽、咯痰症状基本消失,伴随症状明显改善,异常理化检查接近正常;(3) 好转: 咳嗽次数及伴随症状减少, 异常理化检查有所改善;(4) 无效:治疗前后症状无明显变化。1.8 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行统计分析。计量资料以珚x ±s 表示, 采用独立样本t 检验,等级资料分析应用秩和检验。P < 0.05 为差异具有统计学意义。 表2 结果说明, 观察组临床疗效明显优于对照组,差异具有统计学意义( P<0.05) 。2.2 两组治疗4 周末症状有效控制时间比较 见表3。表3 结果说明, 观察组症状有效控制时间短于对照组,差异具有统计学意义( P<0.05) 。3 讨论儿童慢性咳嗽多属祖国医学中“内伤咳嗽”“久咳”“顽咳”等范畴。小儿为“稚阴稚阳”之体, 又因脏腑娇嫩, 形气未充, 冷暖不知自调, 易于感邪。小儿肺常不足, 肺为娇脏, 不耐寒热, 外邪袭肺, 肺失宣降,则咳嗽; 津液输布失常, 聚而成湿成痰, 痰阻气道,而咯痰; 若先天不足, 后天失养, 抗邪无力, 正不胜邪, 则咳嗽迁延不愈, 时轻时重, 反复发作。小儿脾常虚,易于内伤, 或肺病及脾,脾伤则失健运, 水谷津微失于布散,酿成痰湿, 痰湿上贮于肺,肺失肃降,则咳嗽、咯痰; 若痰湿郁而化热,反损肺之津气, 宣降失司, 则咳嗽、咯痰。综上病机, 临床医师从肺脾或从痰湿等论治小儿久咳,取得了一定疗效, 然未重视血瘀络阻病机在“久咳”中的作用。血瘀络阻是导致小儿“久咳”不愈的重要因素, 因“肺主气, 朝百脉”“气为血之帅”“气行则血畅”,若咳嗽反复不愈, 肺气逆乱,血行不畅、脉络涩滞不通而成瘀血; 或痰湿壅肺,久留不散, 则瘀阻瘀阻肺络, 肺络不通, 咳嗽不已;或痰湿郁而化热, 灼伤肺之津血,津血不足, 聚而成瘀,旧血不去, 则肺之新血不生,肺伤不愈, 咳嗽反复不愈;咳嗽久而不愈, 肺脾肾气虚, 气虚则血行无力而致瘀;叶天士言“初病在气, 久病在血”, 中医又有“久病入络、入血”“久病多瘀”之说。由此可见, 血瘀络阻是小儿“久咳”的重要病理因素, 并存在于疾病的各个环节之中。本研究在健脾化痰止咳等辨证治疗的基础上佐用活血通络药物, 如红花、桃仁、丹参、川芎, 能入血分,活血行血; 配伍僵蚕、蝉蜕、地龙可祛风通络、解痉止咳,如此则痰瘀得消, 脉络自通, 气机得畅, 咳嗽自平,正如清·唐容川言“一切不治之症,总由不善祛瘀之故”,清·周学海“久病必治络”之说。现代医学研究表明佐用活血通络中药具有改善慢性咳嗽患儿的临床症状、体征,还可以改善肺部循环,促进炎症的吸收,对提高患儿免疫功能尚有一定疗效[5]。本研究结果表明,活血通络中药佐治儿童慢性咳嗽, 疗效显著,且症状有效控制时间明显缩短,值得临床推广。参考文献[ 1] how PY, Ng DK.Chronic cough in children[ J] .SinqaporeMed J,2004,45(10) :462 468.[ 2] 宋阿冬, 朱立春, 宋阿辉. 儿童慢性咳嗽的诊治[ J] . 中国中医急症,2010,19(6) :975 978 .[ 3] 陆权. 非典型微生物感染与慢性咳嗽[J] . 中国实用儿科杂志,2004,19(12) :708 710.[ 4] 中华医学会儿科分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童慢性咳嗽 诊断与 治疗指 南( 试行) [ J] . 中 华儿 科杂 志,2008,46(2) :104 112 .[ 5] 张雯, 陈丽萍, 王伟学.益气活血肃肺汤治疗小儿慢性咳嗽( 肺脾气虚型) 的临床研究[J] .中华中医药学,2008,26(2) :447 449.
小儿正常体温可波动于一定范围。短暂的体温波动,全身情况良好,又无自觉症状者,可不考虑为病态。正常小儿腋下体温一般为 36-37℃(以下均值腋温),喂奶或饭后、 运动、 哭闹、 衣被过厚、 室温过高均可使小儿体温暂时升高达37.5℃,甚至38.0℃,新生儿或小婴儿更易受以上条件影响;相反,若饥饿、 低热量, 尤其体弱患儿处于少动状态或保温条件不佳, 体温可低至35.0℃以下, 称为体温过低或体温不升, 应采取保暖措施。测体温的时间和条件以及测定的持续时间对数值均有影响;一般测腋温应以5分钟为准,不宜过短或过长,过短则偏低,过长则偏高。小儿年龄越小,体温调节越差,体温波动越大。但小儿对于发热的耐受力却较好或反应不大,如小婴儿感冒时体温可突然升高达40.0℃左右,而病儿一般情况却较好,热退后恢复也较快。年长儿体温已较稳定若体温突然升高,全身情况较差,往往反映有较严重疾病发生。对于长期发热(大于2周)或反复体温升高,则应认真查明原发病,并分析有无并发症存在。小儿时期体温改变不似成人的典型,而且近年来经过早期诊断、 早期处理, 尤其应用抗生素药物或肾上腺皮质激素治疗日益增多,已使不少发热性疾病的体温曲线与传统概念有明显差异,失去了热型原有的鉴别诊断意义。 一、诊断:诊断是治疗前提,应查明除发热以外的其他阳性体征属于哪一个系统, 再结合年龄、季节、 流行病学资料、 必要的化验或 X线检查结果进行鉴别。应注意小儿体温升高比成人多见,注意摒除外界环境和生理因素对体温的影响。 发热时体温升高的程度与病情轻重不一定平行, 如患幼儿急疹病儿,体温可高达40℃。 二、儿童急性发热多见于感染性疾病,如呼吸道、消化道、泌尿道、神经系统等,不同系统感染,除发热外尚伴有其他症状。部分发热还可见于热辐射、 大量出血、 溶血危象、 过敏疾患、恶性肿瘤以及手术后恶性高热 (手术时间过长、 脱水、 麻醉、 输血或输液反应、 细菌毒素等原因)等。 对于长期发热,一定要观察发热的热型,发热时的规律以及发热时的伴随症状,者有利于病情诊断,且勿盲目退热,因盲目退热可掩盖病情,同时不利于观察发热的热型、规律及伴随症状的出现。必要时住院查明原因。 三、发热患儿一定要注意年龄特点 3个月以下的婴儿发热,要注意除外严重的危及生命的感染,如败血症、脑膜炎,以及无菌性脑膜炎。根据病史和体检, 有时会有帮助。 然而, 在大多数情况下,病史和体检对于诊断和鉴别诊断帮助不大,因此就需要进行必要的辅助检查, 如全血常规 (包括白细胞计数和分类) 、血沉、 血培养、 腰穿、 A 线胸片、尿常规和尿培养等,这些检查结果对于决定是否应用抗生素以及是否需要住院治疗至关重要。由于发热原因的鉴别十分困难,除非临床和辅助检查都无严重疾病的任何依据,才可决定不必住院进一步诊治, 但仍然需要严密的随访, 以策安全。 3-24个月的婴儿发热,对这些患儿病情的评估比上面一组要容易一些,判断也较可靠一些。 通过病史和仔细的体检, 往往可以发现感染灶。 病毒感染包括呼吸道感染和胃肠道感染占本组发热性疾病的大多数,而且往往具有全身性和系统性的明显症状。细菌感染包括呼吸道感染、中耳炎、咽喉炎、肺炎、脑膜炎等,必要时查血培养。 部分患儿家长惧怕腰穿和骨穿及化验,其实骨穿、腰穿相对是比较安全的操作,对于病情的诊断是其他检查无法替代的,化验是支持临床诊断和指导用药的,不可盲目拒绝。 四、发热的处理 降温原则:降温措施 高热除了可引起惊厥之外, 尚无明确证据证明对儿童有什么重大危害。因此,只是在高热惊厥时以及由于发热而引起患儿明显感觉不适时才考虑予以对症性降温处理。降温措施最好联合应用多种方法和途径,如去掉过多的衣裤,暴露更多体表于空气中, 及补充大量水分以增加热蒸发, 湿敷也可增加热蒸发。退热剂可以单独应用,但与上述物理措施结合效果更好。药物退热应注意规避药物副作用。 退热药物:中药、柴胡、小儿柴桂、羚羊角、紫雪散、银黄颗粒、牛磺酸等均有较好的疗效,且无副作用,起效时间可能要长,但远期退热效果非常好,这些中药必须在中医师的指导下正规用。西药退热药:布洛芬、对乙酰氨基酚是目前儿科临床较安全的退热剂,也是WHO推荐用药,市面有很多含有这些成分的药,均有很好的效果,此类退热药物适于38.5℃以上,1日服用不要超过4次。必要时可以两种药物交替使用。 五、关于尼美舒利: 2010年11月26日,在北京儿童用药安全国际论坛上,相关医学人员提醒,在儿童发热用药的选择上需慎用尼美舒利,该药对中枢神经和肝脏造成损伤的案例时常出现。2011年5月20日,国家食品药品监督管理局发布通知,修改尼美舒利说明书,并禁止尼美舒利口服制剂用于12岁以下儿童。 欧盟已于2007年禁止12岁以下儿童使用尼美舒利,并在说明书中标注对肝脏损伤的特别警示。在美国尼美舒利在儿童中的使用,从来未得到过批准。值得注意的是,除了中国,目前世界上少有国家在儿童中推广使用尼美舒利,而国家医学权威著作《新编药物学》最新版中并没有标注可用于儿童。
一般情况下局部肌肉注射不会形成深部硬结或硬块。但在实际临床工作中,的确存在个别小儿在肌肉注射后部形成硬结,持续数周甚至数月尚未消散吸收,引起父母忧虑,原因: 1、注射部位过浅,臀肌过于消瘦,同一部位短期反复多次注射药物和同一时间于同一部位注射不同性质药物有关。 2、注射药物性质:油剂比水剂药物难以吸收,因而较易形成硬结。 3、注射环境:冬季注入药物温度过低(未适当加温)亦是影响药物吸收一个重要原因。处理: 1、局部热敷:热敷使局部血管扩张,促进血液循环,促进药物吸收,起到消肿、消炎和止痛作用,热敷的工具可以用热水袋(外包大毛巾,防止烫伤),亦可用湿热毛巾拧干后敷,每次15至20分钟,每天可敷3-4次。敷到局部皮肤发红,小儿感觉舒适为止。经过数周至数月的治疗,硬结可逐步缩小消散。 2、对热敷效果欠佳者可以做局部理疗。红外线照射配合局部按摩或超短波照射,每日一次,数十次后亦有明显效果。 3、根据中医理论:中医认为硬结属于瘀症,为气滞血瘀所致。故可以用活血化瘀中药煎药成汤剂后用热毛巾外敷。 4、维生素E:维生素E 200mg外涂于硬肿处,然后轻轻加以按摩,每次15~20min,每日4次,5天为1疗程。维生素E是一种非特异性的抗氧化剂,能消除自由基,维持酶活性,增加线粒体和生物膜的功能,防止不饱和脂肪酸的过度氧化,维持组织正常新陈代谢,通过按摩,有利于药物对皮肤渗透,改善局部微循环,从而促使硬肿消失。
一、PPD试验 PPD试验,是检查机体是否已受过结核菌的感染而产生免疫力。机制:机体受结核杆菌感染4~8周后,机体在获得免疫的同时产生了变态反应。PPD试验就是利用机体的这种变态反应来测知其是否受过结核菌感染,以帮助结核病的诊断。PPD试验是诊断结核感染的常用参考指标,它是除结核菌检查、影像学检查外最常用的检查手段,是判断是否存在结核感染的重要指标之一。目前全球已有 20多亿人被感染结核菌,这些人群PPD一般来说都是阳性(除在某些情况下可能出现假阴性),而其中只有部分人患结核病(大约10%左右)。 PPD试验是用含结核菌素浓度不同的皮试液在病人前臂内侧做皮内注射,除引起局部反应外,偶可引起全身反应,但较前者少见。试验后的注意事项:(1)注射部位不能用手抓、擦,以免感染发炎,也不能涂抹任何药物和花露水、风油精、肥皂等等,以免影响结果判断。(2)试验后,在原地休息片刻无不适再离开,特别是过敏体质者要注意有无过敏反应。(3)密切观察试验后反应,一般无不良反应。曾患过重结核病者或过敏体质者,局部可能出现水疱、浸润或溃疡,有的出现不同程度发热,一般能自行消退或自愈。严重者应及时到医院作局部消炎或退热处理。(4)试验后48-72小时准时到医院看反应结果,提前或推迟规定时间会影响结果判断的准确性。(5)尽可能避免用激素类的药物,发热或其他疾病者,不可做此试验。如有活动的结核病灶时,不宜做此试验,以免发生严重的过敏反应或导致病情加重。PPD试验判断标准:以硬结大小作为判断反应的标准。(1)阴性:注射部位无硬结或硬结平均直径<5mm。第一次的皮试液浓度为0.1毫升含1 个单位的结核菌素,注射后48小时由主管医生看结果;如果为阴性则再做第2次,皮试液浓度为0.1毫升含5个单位结核菌素,再过48小时看结果。如果两次试验均为阴性,才能确定为阴性。(2)阳性:硬结平均直径≥5mm。5-9 mm为一般阳性;10-19mm为中度阳性;≥20mm(儿童≥15mm)为强阳性;如果直径<20mm但有水泡、坏死、双圈、淋巴管炎等均为强阳性。PPD试验的临床意义:阴性的意义:①表示未受结核菌感染。②某些情况下不排除已受结核菌感染,如变态反应前期;患急性传染病、发热、使用免疫抑制剂等;免疫功能低下如重症结核病、慢性消耗性疾病、肿瘤、艾滋病、高龄等。阴性也不表示没有结核感染。值得注意的是假阴性情况,在临床上有感染结核的确切依据而患者PPD试验却阴性,这种情况常见于以下疾病:初次感染结核菌4~8周以内、重度营养不良、恶性肿瘤、机体免疫缺陷性疾病(先天性免疫缺陷症、艾滋病)、免疫抑制剂使用者等,个别老年人因机体变态反应功能低下也常呈阴性反应。婴幼儿PPD试验阴性应该及时接种卡介苗。阳性的意义:阳性表示曾感染结核,不一定现在患病。1.一般阳性和中度阳性:①结核病现症患者。②已受结核菌感染但并不意味着发病或患病。③卡介苗接种所致变态反应。④3岁内未接种卡介苗者提示体内存在结核病灶, 应及时进行结核菌检查、影像学检查、血沉等检查以确定诊断和治疗。2.强阳性:(1)结核病患者。(2)感染结核菌未发病者。强阳性人群结核病的发病率高,在未找到病变时可作预防性治疗。3.如果2年内PPD试验结果由阴性(-)转为阳性(+),或反应强度从原来硬结直径<10mm增至>10mm,提示新近感染过结核菌,或可能存在活动性病灶。预防性抗痨治疗的适应证:1、新感染的个体,特别是5岁以下的婴幼儿或青春期且PPD试验强阳性者;2、与传染性结核病患者有密切接触者,且PPD试验阳性(特别是强阳性)的少年和儿童;3、与传染性结核病患者有密切接触的5岁以下、特别是新生儿,虽PPD试验阴性,亦建议用3个月INH进行预防感染的治疗。二、结明三项 结明三项是结明试验;ICT-TB卡试验;快速TB卡试验三项的简称。 结明实验即测定血清中脂阿拉伯甘露糖抗体,主要分布于结核杆菌的细胞壁,参与体液免疫,有抑制T细胞作用。 ICT-TB卡试验检测的是5种结核菌抗原,属于结核分枝杆菌复合群特有的,阳性时说明不可能是非结核分枝杆菌感染。 快速TB卡试验检测的是抗糖脂抗原的抗体,主要存在于细胞外,反应有生物活性的人和牛型结核菌存在,卡介苗也可引起其阳性反应。 该试验主要用于排除非结核分枝杆菌感染,提高痰菌阴性患者的检出率,进行肺外结核的早期诊断,还可作为治疗是否有效的标准。
颅内高压综合征是指脑实质液体增加引起的脑容积和重量增多所致的一系列临床表现。在病理学上,脑细胞组织间隙中游离液体的积蓄称为脑水肿,而脑细胞内液体的增多则称为脑肿胀,但在实际临床工作中二者难以区分,或为同一病理过程的不同阶段,到后期往往同时存在,故常统称为脑水肿。明显而持续的脑水肿引起颅内高压,在某些儿科疾病,尤其是急性感染性疾病比较多见。早期诊断和及时治疗颅内高压,是控制脑水肿、预防脑疝形成、降低病死率和致残率的重要措施之一。 一、原因 年龄不同脑水肿病因不同 新生儿期以窒息最多见,婴幼儿期以颅内外感染最常见,儿童期以脑外伤、肿瘤最常见。临床常见导致脑水肿的疾病包括: 感染性疾病 颅内感染各种病原所致的脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓肿、脑寄生虫病。 颅外感染各种病原感染所致的中毒性脑病,如中毒性菌痢、重症肺炎、败血症等。 非感染性疾病 颅内非感染性疾病癫痫、颅内出血、颅内肿瘤、颅内创伤。 颅外非感染性疾病中毒、电解质紊乱、各种原因引起的脑缺血缺氧、心源性休克、溺水、窒息等。 二、症状与体征 1.主要症状与体征 呼吸不规律由于小儿中枢神经系统发育尚不成熟,脑干受压可引起呼吸节律不齐、暂停,叹息样呼吸,双吸气样呼吸,潮式呼吸。其多为脑疝前驱症状,常提示中枢呼吸衰竭,脑干受压。 高血压血压升高为延髓血管运动中枢的代偿性加压反应,又叫Cushing反应。常见于脑外伤所致的颅内高压。 神经乳头水肿为慢性颅内高压的主要临床表现,系因眼底静脉回流受阻所致。儿童多为急性颅内高压,故临床较少见。 瞳孔改变为小儿颅内高压的重要体征。可见双侧大小不等、忽大忽小、形态不规则。常提示即将发生脑疝。 前囟门紧张或隆起新生儿颅内高压常表现为前囟门紧张或隆起、骨缝裂开、头围增大、头面部浅表静脉怒张,破壶音阳性等体征,与婴幼儿颅骨骨缝尚未完全闭合、颅骨骨质软及有一定弹性有关。此种代偿机制常使早期症状不典型。 2.次要体征 昏迷脑水肿的病儿均有不同程度的意识障碍。当只是大脑皮层受累时,病儿仅表现轻度的意识障碍;当大脑皮层和网状结构均受累时,病儿表现为重度昏迷。一般血管源性脑水肿意识障碍较轻,细胞毒性脑水肿意识障碍较重。 肌张力改变及惊厥 颅内高压对脑干、基底节、大脑皮质和小脑某些锥体外系的压迫,可使肌张力明显增高。多表现为阵发性或持续性上肢内旋、下肢呈伸性强直,有时出现伸性痉挛或角弓反张,以上均为去大脑强直的表现。如果主要为中脑以上受压,则表现为1侧或2侧上肢痉挛,呈半屈曲状态,甚至两臂在胸前交叉,伴下肢伸性痉挛的去皮质强直。脑缺氧或炎症刺激大脑皮质时,可致抽搐甚至癫痫样发作。 喷射性呕吐 颅高压刺激第四脑室底部及延髓的呕吐中枢而引起喷射性呕吐,很少恶心,与饮食无关,清晨较重,但临床中喷射样呕吐较少见,往往与其他疾病引起的呕吐无明显差别。 头痛因脑膜、血管或神经受压牵扯及炎性变化刺激神经所致。颅内压增高的病儿多有头痛,常为弥漫性而无特异性,咳嗽、排便用力及头位改变时可加重。年龄较小的婴儿则表现为烦躁不安、尖叫哭闹。 凡具备主要体征1项、次要体征两项即可诊断。可以看出,小儿脑水肿产生颅内高压征与成人不同。成人以头痛、呕吐与视神经乳头水肿为颅内高压的三大主征,而小儿常不能述头痛;脑水肿发展快、病程短,视神经乳头水肿发生率较低。呼吸不规律、惊厥、意识障碍、瞳孔改变则为常见临床表现,脑疝发生率亦较高。 三、治疗 治疗小儿颅高压应采取综合性措施,必须严密守护,密切观察病情变化,在积极治疗原发病的同时,及时而合理地控制脑水肿,以预防脑疝形成。因小儿颅高压最常见的原因为脑水肿,故主要针对脑水肿进行治疗。 1.一般治疗与护理 患儿须安静卧床休息,必要时可使用镇静剂,避免躁动、咳嗽及痰堵以防颅压突然增高。卧床时头肩抬高20°~30°,以利于颅内血液回流;当有脑疝前驱症状时,则以平卧位为宜;也有人认为患儿侧卧位可避免呼吸道梗阻。做检查或治疗时不可使患儿猛力转头、翻身或按压其腹部及肝脏。同时,积极纠正缺氧、高碳酸血症、电解质紊乱及代谢性酸中毒。还应使患儿保持正常血压与体温。对昏迷患儿应注意眼、耳、口、鼻及皮肤护理,防止暴露性角膜炎、中耳炎、口腔炎、吸入性肺炎及褥疮。国外主张插管病人大吸痰时,为避免刺激性咳嗽导致颅压增高,可加用短效麻醉剂,如硫喷妥钠每次5mg/kg,也可用吗啡。 2.病因治疗 祛除病因,制止病变发展是治疗本病的根本措施。如抗感染,纠正休克与缺氧,改善通气状况,防治二氧化碳潴留,清除颅内占位性病变等。 3.药物治疗 治疗小儿急性脑水肿的一线药物目前公认为甘露醇、地塞米松和呋塞米(速尿)。 (1)高渗脱水剂: 甘露醇:性质稳定,基本上不进入细胞内,无明显“反跳”作用,不参与机体的代谢,绝大部分保持原有结构从尿中排出,不被肾小管回吸收,故有渗透利尿作用。甘露醇尚有扩张肾血管、增加肾血流、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌的作用。一般用量为每次0.5~1.0ml/kg,4~8小时1次,静脉注射后10min即可发挥明显的脱水作用,30min达高峰,作用维持3~6h,可降低颅内压40%~60%。严重的颅高压或脑疝时,每次剂量1.5~2.0g/kg,2~4小时 1次。甘露醇无明确禁忌证,但心功能减退的患儿应慎用,因用药后血容量突然增加,有引发心力衰竭的可能。久用或剂量过大可导致水电解质紊乱。当渗透压过高时,毛细血管内皮细胞间的紧密连接处可发生渗透性崩溃而造成血管源性脑水肿,并损害肾脏功能,故血浆渗透浓度如超过340mmol/L,应改用甘油。有明显的活动性颅内出血时,最好不用,以免因颅内压急剧下降而加重出血。 注意:应用高渗脱水剂时,每次静脉注射时间为15~30min,否则不能形成血内高渗状态,达不到脱水目的。心肌炎及心力衰竭患儿,使用脱水剂应慎重,必须用时,一般先给利尿剂,待尿量增加、血容量适当减少后再用,且给药速度应缓慢,于30~60min静脉滴入为宜。婴幼儿心肾代偿功能差,剂量宜偏小,注射速度应稍减慢,新生儿可在60~90min内给予。用药间隔根据颅高压的轻重和进展速度而定,疗程不可太长,以免引起水电解质平衡紊乱,也不可骤然停用,一般经过减量和延长用药间隔而渐停药。 (2)利尿药: ①呋塞米(速尿):为高效利尿药,通过利尿,使全身脱水,达到间接使脑组织脱水的目的;同时有减轻心脏负荷,抑制脑脊液生成的作用,与甘露醇合用可增加疗效,并减少各自的用量。有研究发现呋塞米和甘露醇联合应用时,可使甘露醇的平均有效时间由(141.7±12.1)min(204.4±12.8)min,降颅压幅度由37.5%增至48%。两药合用疗效增强的机制尚不清楚,推测可能与呋塞米抑制Na 向细胞内转移;减少脑脊液的生成有关,此作用多发生在用药1h后,从而延长了甘露醇的作用时间,配伍应用的顺序是先用甘露醇后用呋塞米。但对心功能不全者,则以先用呋塞米后用甘露醇为宜。静脉注射每次0.5~1.0mg/kg(用20ml的液体稀释),15~25min后开始利尿,2h作用最强,持续6~8h。 呋塞米(速尿)和人血白蛋白合用也有较好的降颅压效果,因人血白蛋白可提高血浆胶体渗透压,吸收组织液进入血管内,纠正呋塞米(速尿)导致的血容量不足,形成了正常血容量脱水。人血白蛋白每次用量为0.4/kg,1~2次/d静脉注射。 ②乙酰唑胺(醋氮酰胺):通过抑制脉络丛碳酸酐酶的作用,可减少50%的脑脊液生成,还有利尿作用,但用药后24~48h才开始生效。 在应用高渗脱水剂和(或)利尿药时,患儿的尿量大增,加上原发疾病与颅内高压征所导致的发热、呕吐、饥饿和腹泻引起的液体丢失和消耗,千篇一律地限制液体入量是不合理的,要根据具体情况适当地补充液体和电解质,以使患儿保持轻度脱水状态为宜。要注意防止水分、电解质平衡紊乱、使血压稳定在正常范围内。对有脑疝、呼吸衰竭、心或肾功能不全或年龄幼小的患儿,应“快脱慢补”;并发休克、血压下降、或有明显脱水征者应“快补慢脱”;对兼有明显颅内高压症及休克者应“快补快脱”或“稳补稳脱”。 (3)肾上腺皮质激素: ①作用机制:有降低颅内压的作用,对血管源性脑水肿疗效较好,其降颅压的确切机制尚不十分肯定,可能的作用机制是: A.非特异的细胞膜稳定作用,可改善血脑屏障功能,降低毛细血管通透性,减轻血管源性脑水肿。 B.稳定细胞膜对阳离子的主动运转,重建细胞内外钾和钠离子的正常分布,加速钠离子从脑脊液中排出,减轻细胞性脑水肿。 C.减少脑脊液的生成。 D.增加肾血流量和肾小管滤过率,并使醛固酮和抗利尿激素的分泌减少,有利尿作用。 E.抗氧化,消除自由基。 F.非特异的抗炎和抗毒作用,减轻组织水肿,提高机体的应激能力,对脑水肿的消散有利。 ②选药及方法:激素的降颅压作用发生较慢,但持续时间较长。一般用药5~8h后起效,12~24h作用明显,4~5天后作用最强,6~9天作用才消失。 A.地塞米松:地塞米松的抗炎作用较强,水钠潴留作用甚微,故可首选。开始用冲击大剂量,每次0.5~1mg/kg,静脉注射,每4小时1次,共2~3次,以快速制止炎症的发展,继之减量至每次0.1~0.5 mg,/kg,3~4次/d,根据病情应用2~7天。 B.氢化可的松:为酒精制剂,因可影响脑血流,临床已渐少用。 C.甲泼尼龙(甲基强的松龙):目前国内外已有应用大剂量甲泼尼龙(甲基强的松龙)治疗急性外伤性脑水肿取得理想疗效的报道,并认为甲泼尼龙(甲基强的松龙)更易穿透血脑屏障和细胞膜,起效快,疗效明显优于地塞米松,甲泼尼龙(甲基强的松龙)可能还有防止神经丝变性、突触体膜水解等直接神经保护作用。 ③注意:当原发感染的病原不明或不易控制时,要慎用激素。用药时间较长时要逐渐减量停用。 (4)巴比妥类药物:可减少脑血流,降低脑有氧和无氧代谢率。以戊巴比妥钠和硫喷妥钠较常用。有学者证实输入硫喷妥钠4~6mg/(kg·h)后,颅内压下降值与硫喷妥钠输入速度呈线性负相关,即输入速度越快,颅内压下降越明显。另有研究表明应用戊巴比妥钠可使76%经甘露醇治疗无效的颅高压患者颅压降低,并与过度通气有叠加效应。但也有人对巴比妥盐的疗效持谨慎态度。硫喷妥钠首剂为15mg/kg,之后以4~6mg/(kg·h)的速度静脉滴注,血药浓度不宜超过5mg/L。戊巴比妥钠首剂为3~6mg/kg,以后2~3.5mg/(kg·h)静脉滴注维持,血药浓度不宜超过4mg/L,最好维持72h以上。因巴比妥类药物有抑制呼吸的副作用,而且多用于严重病儿,故同时应有细致的生命体征监测和人工呼吸配合。 (5)强心苷类药物:可抑制脑室脉络丛细胞钠-钾-ATP系统,从而减少脑脊液的生成。对小儿急性颅内高压综合征合并毒血症及心功能不全者,在应用高渗脱水剂的同时,应加用强心苷类药物。使用时按毛化量给药,并继续用维持量。 (6)中药类药物:实验证明,某些活血化淤类中药治疗脑水肿与颅内高压动物模型有效,如川芎嗪、山莨菪碱(654-2)等对感染性脑水肿与颅高压有效。山莨菪碱(654-2)能缓解血管痉挛,改善微循环以增加脑细胞供氧,减轻脑水肿,在治疗暴发型流行性脑脊髓膜炎、中毒型菌痢以及败血症或重症肺炎等并发的中毒性脑病时,可酌情应用。每次1.0~2.0mg/kg,静脉注射。大黄有通便泻下、促进肠内细菌和毒素排泄,保护胃肠道功能和免疫调节作用。感染性脑水肿患儿可给大黄1~3剂,泻下作用缓和,每次用量为:1岁1~3g,5岁3~5g,10岁5~10g,煎水口服或鼻饲,对合并便秘者尤为重要。另外还有数10种中药有抑制钙离子异常内流或拮抗氧自由基作用。 4.其他降低颅内压的措施 (1)充分给氧或高压氧:对颅高压病儿应给氧气吸入,有条件时可行高压氧治疗以改善脑供氧和脑细胞功能。高压氧既能收缩脑血管,减少脑血流量,降低颅内压,又能提高组织氧分压,起到双重作用。高张力的血氧向脑组织超常距离的弥散,改善了脑缺氧和微循环,使脑细胞结构和功能逐渐恢复,从而使ATP产生正常,钙超载得到控制,SOD等自由基清除剂增加。在3个大气压下吸氧时血氧含量可增高37%,颅内压降低40%。这种脑血流量的减少,只有在血管反应存在时才能出现,如颅内压增高至接近动脉压时,高压氧或过度通气均不能降低颅内压,故不宜太晚进行。在进行高压氧治疗时,要注意防治氧中毒和减压病,患儿有进行性出血和肝、肾或心功能不全时要慎重。 (2)过度通气:PaCO2在2.0~20.0kPa(15~150mmHg)范围内,脑血流与其呈“S”形曲线,而在2.67~8.0kPa(20~60mmHg)时,几乎呈直线关系。在直线范围内,PCO2每改变0.133kPa(1mmHg),脑血流增减(3.1±0.5)%。过度通气疗法,即利用呼吸机进行控制性过度通气,维持PaCO2在3.33~4kPa(25~30mmHg),Pa220.0kPa(150mmHg)左右,以使脑血管收缩,迅速减少脑血流,降低颅内压,是目前公认的降颅压有效疗法之一。起效迅速、潜伏期仅20~30s,3~4min即开始产生疗效。由于脑血管对PaCO2反应性随时间延长而产生耐受现象,超过12h,脑血流自行逐渐恢复至原水平,其效力最长约维持48h。一般认为在颅高压早期,应在血气监测下行此疗法,无血气检测条件时,可行呼出气CO2浓度监测。颅内病变越重,脑血管对CO2的反应性越差,在颅高压晚期,脑血管反应性完全消失时,此治疗方法无效。 (3)控制性脑脊液引流:系通过前囟穿刺或颅骨钻孔后穿刺,将穿刺针留置于侧脑室,借助颅内压监测控制脑脊液引流速度的方法。无条件监测颅内压时,可通过调整引流瓶位置控制脑脊液流出速度,平均引流速度一般为2~3滴/min,使颅内压维持在2.00kPa(15mmHg)以下。此方法疗效迅速而明显,可以治疗严重的颅内高压征患儿。国内已有几处报道,经侧脑室引流脑脊液减压成功后,由椎管内迅速注入空气40~60ml以加压抢救枕骨大孔疝呼吸停止的病儿,有时能使自主呼吸恢复而存活。但一些急性脑水肿患儿,病情严重,脑室严重受压变形、狭小,穿刺常不易成功。此外,脑室穿刺时应尽量避免损伤脑组织,严格执行无菌操作,以防颅内感染。颅内占位性病变患儿不宜采用此法,因有发生脑疝的危险。 5.其他措施 (1)气管切开术和人工呼吸机的应用:对严重颅内高压征的患儿,如因深昏迷和(或)频繁惊厥,呼吸道内痰液阻塞,导致明显缺氧发绀,经一般吸痰和供氧不能缓解者,应作气管插管或切开术以利排痰和给氧,力争缩短脑缺氧的时间。当患儿出现中枢性呼吸衰竭的早期表现时,则要应用人工呼吸机。 (2)应用冬眠药物和物理降温:对过高热或难以控制的高热、伴有频繁惊厥的患儿,经用一般退热止惊的方法无效时,可用冬眠药物和物理降温。氯丙嗪对皮质下中枢有抑制作用,可使患儿镇静,用量较大时有退热效果,并能减少基础代谢和脑耗氧量,增加脑对缺氧的耐受力。一般体温低于37℃时,每降1℃,代谢率下降6.7%,颅内压降低5.5%。 (二)预后 严重者常造成脑疝,病死率高,并易造成神经系统各种不可逆性损害。
一、概述:癫痫持续状态:是指一次惊厥发作持续30分钟以上,或连续多次发作,发作间歇期意识不能恢复,持续30分钟以上。连续性癫痫发作:惊厥发作频繁不止,但发作间期意识恢复,生命体征正常。癫痫性电持续状态:脑电图出现持续性癫痫样放电30分钟以上,但没有临床发作。分为惊厥性癫痫持续状态、非惊厥性癫痫持续状态、部分性癫痫持续状态、认知障碍性癫痫持续状态四种类型,以惊厥性癫痫持续状态对小儿危害最大。 癫痫持续状态是儿科神经系统常见的急症之一,处理不当或不及时,会有生命危险,即使积极抢救,病死率仍达 3.6%,存活者亦可因惊厥性脑损伤而致永久性神经后遗症(如脑萎缩、难控制的癫痫、智力落后、瘫痪等)。 小儿癫痫持续状态多发生在1岁以内,60%发生在5岁以内。难以控制的全身惊厥性癫痫持续状态可因各种严重的并发症或导致持续状态的原发病致死。 二、病理生理 癫痫持续状态时,脑细胞的异常放电活动使脑的代谢率增高,血流量、耗氧量和葡萄糖摄取量大大增加。在惊厥初期出现心率加快,心搏出量增加,血压升高等代偿性改变,以增加脑的血流灌注,从而维持异常放电并供给肌肉抽动所需能量。长时间的惊厥发作导致脑供氧和葡萄糖耗竭,细胞和组织功能衰竭,脑的血流灌注不足,严重的代谢性酸中毒以及心、肝功能紊乱,脑水肿和颅内压增高。伴发的高热使代谢紊乱进一步严重,而致神经元坏死。尤以海马、大脑皮质等部位最为敏感。 三、病因 几乎所有引起惊厥的病因都可引起癫痫持续状态,大约26%的患儿由于急性中枢系统损伤或代谢紊乱引起,21%有慢性惊厥性疾病或非进展性脑病,因突然停用抗癫痫药或发热为最常见的促发因素,其余53%的患儿找不到明显原因。 四、诊断 惊厥性癫痫持续状态的诊断一般不困难,根据惊厥发作时间即可明确诊断。 诊断要点: 1)癫痫大发作前常有感觉迟钝、肢体颤搐、心悸、出汗、妄想、幻觉等先兆。 (2)可有惊厥发作的临床表现。 (3)癫痫大发作有短期内频繁发作,且在每次发作后意识有恢复或一次发作持续30分钟以上者,称为癫痫持续状态。 (4)部分病人可出现大汗、高热。 (5)严重病人可因脑水肿致脑疝及呼吸、循环功能障碍。 应注意与以下情况鉴别:①昏迷病人反复出现去大脑强直或去皮层强直,应与全身强直或强直-阵挛性持续状态鉴别。②急性畸形性肌张力不全,应与全身强直性持续状态鉴别。脑电图持续性异常放电是鉴别诊断的主要依据。 非惊厥性癫痫持续状态临床诊断有时比较困难,当癫痫病人出现长时间不可解释的意识障碍或行为异常时,应注意非惊厥性癫痫持续状态的可能,及时进行脑电图检查,如显示持续痫样放电则可确诊。 五、理化检查 1、血液检查:血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、血培养、抗癫痫药物血浓度、氨基酸分析等。一般在紧急处理过程中首先要获取有关电解质、酸碱、糖代谢紊乱的证据。 2、尿便检查:尿、便常规,尿中糖、酮体、三氯化铁、尿胆原、尿胆素测定、尿氨基酸筛查等。 3、脑脊液检查:在惊厥控制后应尽早进行脑脊液检查,如有颅高压征象,先降颅压后再行腰椎穿刺。脑脊液的检查应包括测压力、常规、生化,并根据病情进行细菌培养、细菌或病毒抗体测定等,有条件者进行有 关病原学的分子生物学检查。 4、脑电图:脑电图检查有助于癫痫的诊断和分型。 5、头颅CT及磁共振成像:CT可反映脑结构异常,如脑积水、脑畸形、脑水肿、脑萎缩、脑出血等。MRL能显示颅后窝肿瘤及血管性质。 6、其他:染色体检查、智商测定、遗传代谢病特殊酶活性测定等。 确诊小儿癫痫持续状态要做的检查,不能忽视,这对孩子是不是癫痫,及确诊后的治疗都有很大帮助。 六、治疗 对癫痫持续状态,尤其是惊厥性持续状态应分秒必争地进行抢救,尽快终止临床发作,否则易造成严重脑损伤。 1.治疗原则: ①一般治疗:包括保持安静、避免刺激、保证呼吸道畅通、吸氧,监测血压、脉搏(必要时给予强心药物)等。 ②选用快速有力的抗惊厥药物控制发作:一般临床上惊厥持续5分钟以上,即要静脉 给予止惊药物,对静脉注射困难者,可考虑直肠灌注地西泮或肌肉注射副醛等其他途径。 ③维持生命功能、预防控制并发症,应特别注意处理脑水肿、脑疝形成、酸中毒、呼吸循环衰竭及高热等。据其严重程度可分为轻、中、重度昏迷。①轻度:意识大部分丧失,无自主运动,对周围的光、声等反应消失,但对强痛刺激能引起简单的防御性运动,部分浅或深反射仍可存在,腱反射亢进。②中度:对周围事物及条件刺激均无反应,对于剧烈刺激或可出现防御反射,角膜反射减弱。③重度:对外界一切刺激均无反应,四肢肌肉松弛,深、浅反射及病理反射消失,肢体动作消失。 ④对症治疗,包括积极降温、防治脑水肿(颅内压增高者可用甘露醇,呋塞米及肾上腺糖皮质激素等控制脑水肿)、保证内环境稳定(补充体液,先给葡萄糖液,以后适当补充含盐液体),抗感染等。 ⑤积极寻找病因及诱因,并给予尽可能的干预。 ⑥发作停止后应进行长期抗癫痫治疗。 2.药物治疗 对正在发作的癫痫持续状态患儿,应立即选用速效抗癫痫药物迅速控制其发作。癫痫持续状态得到控制后,是否继续应用止惊药、应选用哪种药及如何应用等,应根据患儿的病情而定。如热性惊厥引起的癫痫持续状态,用速效止惊药物控制后,一般情况较好,无惊厥性脑损伤的表现,就不必选用长效抗癫痫药。颅内有较严重的病变或癫痫持续状态发生前曾有频繁抽搐发作者,用速效止惊药控制癫痫持续状态后,宜选用长效抗癫痫药如苯巴比妥、苯妥英钠等的负荷量,使在短时间内药物血浓度达到有效水平,防止抽搐反复发作,12h或24h后应用维持量,脑部原发病好转时停止用药。由癫痫引起的癫痫持续状态应按类型选用抗癫痫药长期治疗。 地西泮(安定):每次剂量0.3~0.5mg/kg,速度1mg/min,婴儿不超过2mg/次,幼儿不超过5mg/次,5~10岁1mg/岁,儿童一次用量不超过10mg,计算好安定剂量后加入同数量毫升数生理盐水静推,每分钟1ml,抽搐停止后剩余药物停止注入,也可用相同剂量的地西泮溶液直肠给药,注入深度2~4cm,此给药方法安全、方便及有效。新生儿及婴儿亦可用安定,每次0.5~1mg/kg肛管给药,应同时注意有无抑制呼吸,地西泮用药数1-2分钟后起作用。因其作用时间较短,可同时给鼻饲苯妥英钠或肌注苯巴比妥钠,地西泮100~200mg溶于5%葡萄糖盐水中在12h内缓慢静脉滴注总量不超过120mg/d为宜 氯硝西泮:止惊作用快,每次用量是0.02~0.06mg/kg,可缓慢静脉注入或肌注。静脉注入时应注意呼吸和心率。 劳拉西泮:作用快,作用持续时间比地西泮长3~4倍。每次剂量为0.05~0.1mg/kg,静脉缓慢注入,一次用量不超过4mg,不良反应少。 苯巴比妥:负荷量为15~20mg/kg,可静脉缓慢注入,应监测呼吸、脉搏和血压。也可用相同剂量分2次肌注,次日起给予3~5mg/(kg·d)的维持量,可肌注或口服。 苯妥英钠:负荷量为15~20mg/kg,生理盐水稀释后静脉缓慢滴入,速度不宜超过每分钟1.0mg/kg,12h后给予每日5~8mg/kg的维持量,口服或静注。 丙戊酸钠:2岁以上癫痫持续状态的患儿,也可选用丙戊酸钠,首先将15mg/kg的剂量静脉推注,以后按每小时1mg/kg的速度静脉滴注,总量每日20~30mg/kg。也可口服或肛注丙戊酸钠悬液,剂量为30~50mg/kg。次日起每日20~30mg/kg的维持量。 联合用药:安定静脉缓慢推注,部分使用或合用苯巴比妥钠首剂15~20 mg/kg肌肉注射,继之以苯巴比妥钠5 mg·kg-1·d-1肌肉注射维持治疗。反复发作者按病情继续以下治疗:安定0.3~0.5 mg/kg静脉缓慢推注后再以0.05~0.35 mg/kg维持治疗。 上述治疗无效者(首次用药即对安定、苯巴比妥不敏感者,再次使用安定的有效率低,因此应尽早考虑换用二线药物),以利多卡因(静脉推注利多卡因能迅速通过血脑屏障,在体内半衰期(T1/2)为10 min,作用快,排泄快,体内蓄积少,对呼吸抑制小。由于它可能导致房室传导阻滞、心率缓慢、甚至心跳骤停等严重心律失常,所以利多卡因只能作为二线药物),首剂2 mg/kg静脉缓慢推注(以10mg/min速度静脉注射)后1~1.5 mg·kg-1·d-1静脉维持,部分合用氯硝安定、硫喷妥钠等治疗。 副醛:儿童0.3ml/kg保留灌肠。 发作控制后应继续鼻饲或口服抗癫痫药。 中医药治疗 1.针灸治疗 阳痫:百会、人中、内关、神门、三阴交、太冲。 操作:百会、内关、三阴交得气即出,人中持续捻转运针1~2分钟,余穴用泻法。 阴痫:中脘、内关、间使、太冲、百会、足三里、丰隆、气海。 操作:百会、气海行艾条熏灸,以红晕为度。余穴平补平泻。 头针:运动区、感觉区、进行平刺,每穴捻转1~3分钟。 耳穴:心、胃、脑点、额、神门、脑干、皮质下,进行强刺激,每次选2~3穴,留针30分钟。 针灸治疗的同时,应尽可能的采用临床上的中医急诊用药,以赢得治疗时间。临床可用清开灵注射液或醒脑静注射液静脉点滴,用安宫牛黄丸或至宝丹鼻饲。 2.分证论治 (1) 中医病类 阳痫 主要表现:卒然仆倒,不省人事,面色潮红、紫红,继之转为青紫或苍白,口唇青紫,牙关紧闭,两目上视,项北强直,四肢抽搐,口吐涎沫,或喉中痰鸣,或发怪叫,甚则二便自遗。舌质红,苔多白腻或黄腻,脉弦数或弦滑。 治法:急以通关开窍醒神,继以泻热涤痰熄风。 方药:以通关散少许,吹入鼻内,取喷嚏而开窍。或用棉签等,插入鼻孔,令其取喷嚏复苏。或用安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪散化后鼻饲。 或用清开发注射液40ml加入5%的葡萄糖250ml中,静脉点滴。 针刺百会、人中、十宣、合谷、三阴交、内关、太冲等穴以醒神开窍。 痫发时用中西医结合治疗进行处理。 痫止用龙胆泻肝汤合定痫丸加减: 白羚羊角粉0.6g、琥珀粉3g、冰片3g、灵磁石20g、龙胆草5g、栀子5g、柴胡6g、泽泻10 g、石菖蒲9g、胆南星10g、广郁金10g、白僵蚕9g、鲜竹沥5ml 取龙胆泻肝汤清泻痰火,伍定痫丸熄风止痉,以泻热涤痰熄风而治阳痫。 阴痫 主要表现:卒然仆然,不省人事,口吐涎沫,四肢抽搐无力,手足蠕动,四肢不温,二便自遗,舌质淡,少苔,脉细弱。 治法:急以开窍醒神,继以温化痰涎。 方药:用苏合香丸一丸灌服。或以参附注射静脉滴注。 急以针灸百会、中脘、内关、间使、太冲、足三里、丰隆、气海等穴以化痰顺气定痫。 痫止则用二陈汤各熄风止痉之品: 姜半夏6g、陈皮6g、茯苓10g、生南星3g、生龙牡(各)15g、全蝎3g(研末冲服)、白僵蚕10g、生甘草6g 取二陈汤健脾除痰,合全蝎、僵蚕以熄风通络解痉。 (2) 主要证类辨证 风痰壅阻 临床表现:发作前可有先兆,如头痛眩晕,胸闷乏力,痰多,心情不悦等。旋即昏仆倒地,有的发出异常叫声,或神志不清,面色苍白或青紫,牙关紧闭,两目上吊,四肢抽搐,口吐涎沫,喉中痰鸣,甚至二使失禁,不久,渐渐苏醒;抽搐停止,可有头痛、头昏、乏力、嗜睡;有的短时间内神志不清,舌红苔白腻,脉弦滑。也有短暂神志不清,或呈一过性失神,目光呆滞,旋即恢复者;或精神恍惚,胡言乱语,口角抽动,挤眉弄眼,而无四肢抽搐者。 治法:豁痰开窍,熄风定痫。 方药:定痫丸加减。 天麻10g、白僵蚕10g、川贝母、制胆星各6g、竹沥水5g(兑入)、姜半夏10g、石菖蒲6g、全蝎3g(研末用药冲服)、珍珠母30g、琥珀粉3g(分次吞服)、朱茯神15g、远志10g、辰砂15g 加减:方中天麻、全蝎、僵蚕平肝熄风;川贝母、胆南星、姜半夏、竹沥、菖蒲化痰开窍而降逆;琥珀、茯神、远志、辰砂安神定惊。平素情志抑郁、心情不悦为明显者加制香附15g、佛手片7.5g、合欢花10g;痰火内盛,见目赤、便秘、脉滑数有力,加龙胆草7.5g、黄连5g、大黄15g,并可加用礞石滚痰丸,每次10g,每日两次。持续发作、抽搐不止,加石决明50g、钩藤2g0后下,或羚羊角粉g1,伴发热、神昏不醒,另用牛黄清心丸一粒化冲。 胆火痰热 临床表现;突然昏倒、意识丧失、双目直视、全身肌肉呈强直收缩,口吐白沫,有六畜之声,平时多怒心烦,口苦咽干,角弓反张,大便干、小便黄、舌红、脉弦数。 治法:清热涤痰,平肝止痉。 方药:当归龙荟丸加减 麝香0.6g、白羚羊角粉0.6g(分冲)、龙胆草10g、青黛2g(分冲)、芦荟10g、栀子6g、酒大黄5g、僵蚕10g、陈皮10g、胆星6g、贝母15g、广郁金10g 方中龙胆草、青黛、芦荟直入肝经而泻肝火;大黄、栀子清泻上中下三焦之火,尤以大黄推陈致新,降逆而不留邪。配陈皮、贝母、郁金调气化痰,鹿香开窍,羚羊解粉熄风。小儿为稚阴稚阳之体,脏腑娇嫩,形气未充,神气怯弱,受邪之后,邪易深入,邪郁化热,生风生痰,风痰内作,发为癫痫。肝风痰热所致的痫病,治以清热涤痰、平肝止痉。方用白羚羊角粉0.3g、白僵蚕6g、石决明10g、珍珠母10g、冰片2g、蝉蜕5g、菖蒲6g、枳实5g、胆南星5g、天竺黄5g、黄芩10g、栀子5g 瘀血内停,清窍受阻 有明显的颅脑外伤或产伤病史,或中风病后。卒然昏仆,瘛纵抽搐,颜面口唇青紫,舌质紫暗或有瘀点,脉弦或涩。抽搐的形式比较固定,或口眼相引,脸面肌肉抽动,或一侧肢体抽动,或全身抽搐。另也可见以麻木、疼痛为主要表现者,如剧烈头痛,腹痛或肢痛,肢体麻木等症。身体可见瘀斑或色素沉着,经常头晕、头痛。脉多沉涩,舌质暗或瘀点,舌苔或白或黄。 治法:活血通窍,定风止痫。 方药:血府逐瘀汤加减 麝香0.6g、三七6g、桃仁10g、红花6g、当归10g、川芎30g、赤芍20g、地龙10g、枳壳10g 瘀痫往往夹痰、夹热、夹气滞,故治疗以活血化瘀为主,同时伍用其它治法。痰盛者加半夏、胆南星、竹茹。若抽搐重,是风盛之征,还必须加用熄风止抽之地龙、钩藤、全蝎等。伴见气虚者,可合用黄芪赤风汤。 肝气郁结 临床表现:精神抑郁、表现淡漠、神志痴呆、语无论次,平时多怒心烦或喃喃自语,喜怒无常、不思饮食,舌苔腻,脉弦滑。 治法:理气化痰 方药:顺气导痰汤加减。 半夏15g、茯苓20g、陈皮15g、生姜15g、胆南星15g、枳壳20g、香附15g、石菖蒲15g、郁金30g、远志15g、天竺黄20g、党参20g。 心脾两虚 主要表现:痫病发作日久,反复发痫不愈,神疲乏力,眩晕时作,食欲不佳,腹胀便溏,脘痞泛恶,面色不华,舌淡而胖、脉濡弱。 治法:补益心脾、和胃化痰开窍。 方药:香砂六君子汤合温胆汤 砂仁20g、香附15g、白术15g、茯苓20g、沙参10g、木香10g、半夏10g、人参10g、陈皮15g、远志10g、胆南星10g、石菖蒲15g、僵蚕10g。 方以六君子汤健脾益心化痰,温胆汤和胃化痰。 肝肾阴虚 主要表现:痫病发作日久,且痫证频和,手足瘛纵,肢体挛急,伴腰膝酸软,头晕耳鸣,记忆力减退,睡眠不宁,心烦多梦,大便干燥,舌红少苔,脉细数。 治法:滋被肝肾,镇肝熄风。 方药:左归丸或大补元煎加减 熟地30g、山萸肉15g、枸杞子20g、牛膝20g、龟板15g、当归20g、龙骨、牡蛎20g、钩藤30g、全蝎2g 加减:若神思恍惚持续时间较长者,可选用生牡蛎、鳖甲滋阴潜阳,柏子仁、磁石、辰砂宁心安神,贝母、天竺黄、竹茹清热除痰;心中烦热可加栀子、莲子心;大便干燥加火麻仁、元参等。肝血虚为主时,加用白芍、女贞子、首乌等。
一、石菖蒲: 辛、苦,温。归心、胃经。化湿开胃,开窍豁痰,醒神益智。用于脘痞不饥,噤口下痢,神昏癫痫,健忘耳聋,是最常用的抗癫中药。 二、钩藤: 味甘、微苦,微寒,归肝、心包经。功效平肝熄风、清热镇惊,适用于肝阳上亢、热盛风动所致的抽 钩藤搐。钩藤主要成分为钩藤碱和异钩藤碱,此药有明显镇惊作用,可以降低大脑皮层的兴奋性,有预防和控制癫痫发作的作用。 三、牵牛子: 苦、寒;有毒。归肺、肾、大肠经。泻水通便,消痰涤饮,杀虫攻积。用于水肿胀满,二便不通,痰饮积聚,气逆喘咳。 四、蜈蚣: 性味咸、温,入肝经,能熄风止痉、通络止痛、攻毒散结。熄风止痉作用强,适用于癫痫发作引起的惊厥抽搐及口眼歪斜,有一定毒性。 五、全蝎: 味辛、微温,入肝经,能熄风止痉、通络止痛、解毒散结,适用于风邪引起的惊痫,发作时有抽搐之症,需要注意的是全蝎有毒,使用时要注意剂量。 六、僵蚕: 性味咸、辛,平,入肝、肺经。功效熄风止痉、祛风清热、化痰散结,适用于肝风内动和痰热引起的癫痫病。 七、地 龙 : 性味咸、寒,入肝、脾、膀胱经。能熄风通络、清热镇惊、平喘、利尿,适用于温热、神昏、抽搐或瘀滞等痫证。 八、蝉蜕: 性味甘、寒,入肝、肺经。能疏散风热,又可凉肝熄风止痉,多用于癫痫抽搐之证。 九、羚羊角: 咸、寒,归肝、心经。能平肝熄风、清热镇惊、解毒,主治热盛神昏、惊痫抽搐。 牛黄: 性味苦、凉,归肝、心经。功效熄风止惊、化痰开窍、清热解毒,多用于热盛所致的惊厥抽搐。
Effect of blood hyper coagulability of Henoch-Schonlein purpura nephritis in children treated by traditional herb with activating blood and removing blood Stasiscombined with terygium wilfordii管志伟 翟文生 任献青 郭庆寅 作者单位:450000 河南郑州,河南中医学院第一附属医院儿科医院一区作者简介:管志伟(1980-),男,医师,医学硕士,研究方向:中医药防治小儿肾脏疾病。E-mail:guanzhiwei800825@163.com通讯作者:丁樱,女,主任医师,博士生导师。研究方向:中医药防治小儿肾脏疾病。E-mail:dingying3236@sina.com【摘要】目的 观察活血化瘀法联合雷公藤多甙对小儿紫癜性肾炎(HSPN)凝血状态的影响。方法 给予48例HSPN患儿活血化瘀法联合雷公藤多甙治疗,在治疗前和治疗12周末检测凝血指标。结果 治疗前后比较,部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FiB)、D-二聚体(D-dimer)改善均有统计学意义(P<0.01);凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)治疗后较治疗前有所改善,但差异无统计学意义(P>0.05)。结论 活血化瘀法联合雷公藤多甙对小儿紫癜性肾炎高凝状态有明显改善作用。【关键词】 活血化瘀法;雷公藤多甙;儿童;紫癜性肾炎;凝血状态 小儿过敏性紫癜(HSP)伴发肾脏损伤时称之为紫癜性肾炎,多数患儿预后良好,但部分患儿可进展为肾功能衰竭,凝血障碍是导致肾实质病变发展的原因[1]。早期对HSPN患儿凝血状态进行干预治疗,对缓解临床症状,减轻肾功能损害、预防肾衰的发生有十分重要的意义。本研究通过观察治疗前后患儿凝血指标变化情况发现,对紫癜性肾炎患儿给予活血化瘀法联合雷公藤多甙治疗对其高凝状态改善明显,现报道导如下:1 资料与方法1.1 临床资料 48例均为河南中医学院第一附属医院儿科医院一区2008-09/2009-05住院HSPN患儿。其中男30例,女18例;平均年龄为9.81±3.38岁;紫癜病程为43.65±21.74天;肾损伤病程为24.79±19.18天。1.2 诊断标准 HSP诊断符合《诸福棠实用儿科学》[2]诊断标准。HSPN的诊断参照中华儿科学分会肾脏病学组2000年珠海会议制定的诊断标准[3]:①HSP病程中或紫癜消退后6个月内出现的血尿和(或)蛋白尿;②肾脏病理诊断符合HSPN;③临床可除外红斑狼疮、血管炎等疾病所致肾脏损伤。具备1、3即可诊断HSPN。1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准,分型属血尿兼蛋白尿型者,24小时尿蛋白定量为≥400mg或≥25mg/kg,并<50mg/kg和3.5g;②具有肾脏病理检查结果者其病理分级应为Ⅰ~Ⅲ级,新月体比例≤25%者;③年龄≥2并≤16岁者;④病程≤3个月;⑤尿检异常超过1周(尿常规检查2次以上);⑥针对尿检异常近期(近10天)未使用过激素、CTX、雷公藤多苷片、酶酚酸酯等免疫抑制剂。1.4 排除标准 ①不符合上述诊断标准,临床类型属血尿兼蛋白尿型以外分型;②肾脏病理分级≥Ⅳ级者,新月体比例>25%者。③系统性红斑狼疮、血管炎、病毒性肝炎(丙肝、乙肝等)、高尿钙血症等所致的肾损害及高尿钙、左肾静脉压迫综合征等引起的血尿及蛋白尿者。④持续高血压或肾功能不全(持续氮质血症)者。⑤年龄<2岁或>16岁者;对本药过敏者。1.5 治疗方法 活血化瘀法:清热止血颗粒+丹参注射液,清热止血颗粒采用江阴中药厂天江牌配方颗粒剂,基本组成:生地、丹皮、赤芍、旱莲草、三七、小蓟、茜草、丹参、甘草。疗程12周。丹参注射液:神威药业生产,用法:0.5 ml/kg·d,疗程2周。雷公藤多甙(江苏美通药业生产,批号:000303),用法:1~4周以1.5 mg/kg·d(最大剂量不超过90mg/d)口服,5~12周以1 mg/kg·d剂量继服8周。1.6 观察指标 根据我院血栓止血室操作规程及相应试剂盒进行测定。治疗前和治疗12周末,晨起空腹,抽取静脉血各检测凝血五项1次。1.7 统计学方法:采用SPSS13.0软件进行统计分析。计量资料用( )表示,组内比较用配对t检验,P<0.01为差异具有统计学意义。2 结果 表1 患儿治疗前后凝血状态比较( )凝血指标治疗前治疗后PT(s)11.62±0.9711.74±1.04TT(s)14.39±2.5215.06±2.12APTT(s)30.37±4.2932.79±5.37▲FIB(g/L)3.36±0.992.42±0.44▲D-dimer(mg/L)0.20±0.120.14±0.05▲注:▲t=-3.132,6.425,3.68;▲P=0.003,0.000,0.001。表1结果说明,APTT、FIB、D-dimer治疗前后均有统计学意义(P<0.01),提示治疗后血液高凝状态较前明显改善;PT、TT治疗后较前有所改善,但无统计学意义。3.讨论 祖国医学文献中无紫癜性肾炎的病名记载,根据其临床表现和发病特点,在紫癜阶段可归属于中医“肌衄”、“葡萄疫”等范畴;伴发肾脏损伤时,与祖国医学的“血证”、“尿血”、“水肿”等相关。众多研究认为[4]本病多为风、热、毒邪入侵,邪气化火,灼伤血络;或素体亏虚或久病耗气,气不摄血,肾失固摄封藏,血失所附,溢于脉外;或阴虚火旺,虚火伤及血脉出现血证有关。离经之血留而为瘀,久病入络,或瘀血阻络,血不归经,则反复或加重出血。因此,瘀血与瘀滞[5]是本病病机的主要病理环节,与“溢”互为因果,并贯穿本病的始终。治疗时化瘀不能单纯止血,而当化瘀止血,所以清热凉血、活血止血治疗本病,临床能取得良好疗效[5],故而活血化瘀是治疗本病的关键。HSPN是免疫反应引起的全身性毛细血管炎在肾脏的表现[6],病变过程中有凝血机制的参与,而且高凝状态表现尤为突出[7]。研究证明[8]活血化瘀药具有增加纤溶酶活性,促进纤维蛋白溶解,抑制血小板聚集,降低毛细血管通透性和改善微循环的作用,能促进肾脏病变修复和纤维蛋白吸收,减轻水肿或蛋白尿,调整免疫功能。抑制或减轻变态反应性损害,抑制结缔组织代谢,防止肾脏纤维组织增生,促进增生病变的转化和吸收。因此,活血化瘀法贯穿于治疗的整个过程,对于提高本病的治疗效果及改善高凝状态起着重要的作用。清热止血颗粒剂是在长期临床实践经验基础上,针对紫癜性肾炎病因病机研制而成。方中生地清热凉血止血为君,丹皮、赤芍相须为用,共位臣药,以达清热凉血、活血散瘀之功,旱莲草、三七、小蓟、茜草、丹参共为佐药以凑凉血止血化瘀兼养阴清热之功,甘草调和诸药为使,全方共奏清热凉血、化瘀止血兼养阴之功。丹参对多种凝血因子有抑制作用,且能激活纤溶酶原一纤溶系统,促使纤维蛋白溶解,同时,丹参能扩张血管,增加肾血流量,抑制免疫复合物反应及血栓素形成,拮抗微血管痉挛和血小板聚集,降低血液黏度[9-10],从 而阻断 了肾脏病 变的发展 。雷公藤多甙是从卫矛科植物雷公藤根提取精制而成一种极性较大的脂溶性成分混合物,既保留了雷公藤生药的活血化瘀、清热凉血、解毒消肿的中药功用,又去除了许多毒性成分,是目前临床上使用较多的非甾体类免疫抑制剂,具有较强的抗炎及免疫抑制作用,广泛用于小儿过敏性紫癜肾炎的治疗。雷公藤多甙有一定程度的抗凝、纠正纤溶障碍、降低血液粘度、改善血液流变性质以及改善微循环等作用[11]。 长期的临床实践验证[12],活血化瘀法联合雷公藤多甙治疗小儿紫癜性肾炎,能够明显提高紫癜性肾炎的缓解率,减少复发率,明显改善血液高凝状态。本研究表明,活血化瘀法联合雷公藤多甙能够明显改善紫癜性肾炎患儿的血液高凝状态。凝血机制亢进的某些因素是肾病病理变化的结果,活血化瘀法联合雷公藤多甙能够明显改善HSPN患儿的血液高凝状态,也可能抑制了肾病病理改变,值得进一步研究。参考文献[1]王振义,李家增,阮长耿,等.血栓与止血基础理论与临床[M].第2版,上海:上海科学技术出版社,1996:511-513. [2]胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].第7版,北京:人民卫生出版社,2008:689-690.[3]中华医学会儿科学分会肾脏病学组.Diagnosis and therapy of Henoch schnIein purpura neph ritis[J].中华儿科杂志,2001,39(12):748.[4]罗笑容,许尤佳.儿科专病-中医临床诊治[M].第2版,北京:人民卫生出版社,2005:452.[5]李维民,张晓晔.消斑汤治疗过敏性紫癜58例[J].佳木斯医学院学报,1997.20(6):98.[6]孙德珍,常永丽.骁悉配合复方丹参滴丸治疗过敏性紫癜性肾炎[J].中华中西医杂志,2004.16(5):1551.[7]冯学斌,刘凤,黄薇,等.儿童过敏性紫囊血液流变学观察[J].中华血液液学杂志,1995.16(3):141.[8]刘伟.中药活血化淤法治疗过敏性紫癜性肾炎87例体会[J].中国全科医学,2005,8(8):671.[9]姚月成,骆九源.丹参对原发性肾病的辅助治疗[J].白求恩军医学院学报,2007,5(3):144-146. [10]袁玉芳,孙慧丽.丹参并用雷公藤多甙治疗儿童紫癜性肾炎36例疗效分析[J].实用临床医学杂志,2004,8(2):86-87. [11]丁樱,张红敏.雷公藤多甙片对肾小球系膜细胞细胞因子生成的影响[J].中华肾脏病杂志,2002,18(2):139.[12]管志伟.清热止血颗粒加减联合雷公藤多苷片及丹参注射液治疗小儿HSPN的临床研究[D].河南中医学院,2009.